Приложение N 2
к приказу Министерства здравоохранения
Российской Федерации
от 25 апреля 2025 г. N 254н

Наименование и адрес медицинской             Код формы по ОКУД __________
организации в пределах места
    нахождения медицинской                    Медицинская документация
   организации (фамилия, имя,                  Учетная форма N 164-1/у
     отчество(при наличии)
индивидуального предпринимателя                  Утверждена приказом
и адресосуществления медицинской             Министерства здравоохранения
  деятельности) ОГРН (ОГРНИП)                   Российской Федерации
_______________________________              от 25 апреля 2025 г. N 254н
_______________________________

        Заключение о результатах медицинского освидетельствования лиц,
   желающих усыновить (удочерить), взять под опеку (попечительство), в
приемную или патронатную семью детей, оставшихся без попечения родителей

                   от "____" __________ 20 __г.

1. Наименование органа, куда представляется заключение
_________________________________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии)
_________________________________________________________________________
3. Пол __________________________________________________________________
4. Дата рождения ________________________________________________________
5. Адрес регистрации по месту жительства (пребывания)
_________________________________________________________________________
6. Заключение на основании решения врачебной комиссии:

     Выявлено  наличие  (отсутствие)  (ненужное  зачеркнуть)  заболевания
(заболеваний), при наличии которого (которых)  лицо  не  может  усыновить
(удочерить) ребенка, принять его  под  опеку  (попечительство),   взять в
приемную или патронатную семью.

Председатель  врачебной  комиссии  (заместитель  председателя   врачебной
комиссии): _____________________________________ _________ ______________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)     (дата)

Секретарь врачебной
комиссии: ______________________________________ _________ ______________
           (фамилия, имя, отчество (при наличии) (подпись)     (дата)

                                                           М.П.
                                                  медицинской организации

4. Медицинское освидетельствование включает в себя осмотры врачами-специалистами, лабораторные и рентгенографические исследования в следующем объеме:

1) осмотр врачом-терапевтом (врачом-терапевтом участковым, врачом-терапевтом участковый цехового врачебного участка, врачом общей практики (семейным врачом) (далее - врач-терапевт);

2) осмотр врачом-инфекционистом;

3) осмотр врачом-фтизиатром (врачом-фтизиатром участковым);

4) осмотр врачом-онкологом;

5) осмотр врачом-хирургом;

6) осмотр врачом-психиатром-наркологом (врачом-психиатром-наркологом участковым);

7) осмотр врачом-психиатром (врачом-психиатром участковым);

8) определение антител к бледной трепонеме (Treponema pallidum) в крови;

9) молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита В (Hepatitis В virus);

10) молекулярно-биологическое исследование крови на вирус гепатита С (Hepatitis С virus);

11) определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-1 (Human immunodeficiency virus HIV 1) в крови;

12) определение антител классов М, G (IgM, IgG) к вирусу иммунодефицита человека ВИЧ-2 (Human immunodeficiency virus HIV 2) в крови;

13) флюорография легких, или рентгенография легких, или томография легких.

7. Врач-терапевт (фельдшер) информирует освидетельствуемое лицо о перечне осмотров врачами-специалистами, лабораторных и рентгенографических исследований, которые необходимо пройти в рамках медицинского освидетельствования.

11. Заключение, указанное в абзаце первом настоящего пункта, действительно в течение 6 месяцев со дня выдачи.